Greffe rénale à partir de donneurs décédés après arrêt cardiaque

La pénurie d’organes, constatée en Suisse depuis 1990, est préjudiciable aux patients en attente d’une greffe rénale. Le nombre de donneurs en mort cérébrale (DMC), prélevés en Suisse, reste largement insuffisant pour couvrir les besoins, puisque seuls 25% des patients en attente de greffe rénale pourront être greffés au cours de l’année. Pour contribuer à augmenter l’offre de greffons à partir de donneurs décédés, la loi suisse nous permet de procéder au prélèvement des donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC).Le prélèvement d’organes sur DDAC n’est pas une technique nouvelle puisque, historiquement, les premières greffes, et notamment la première greffe de coeur du Professeur Barnard (Le Cap, 1967), ont été faites à partir de donneurs de ce type. L’apparition du concept de mort cérébrale et sa reconnaissance comme définition de la mort ont conduit des équipes de greffe à préférer le recours à des DMC, les greffes à partir de DDAC étant plus coûteuses et complexes à organiser et accumulant un plus grand nombre de non-fonction primaire des greffons, un taux plus élevé de retard de reprise de fonction du greffon (RRF), ainsi qu’une survie moindre des greffons.[1]En 1995, lors d’une réunion à Maastricht, une classification des décès par arrêt cardiaque a été établie, la classification dite de «Maastricht».[2] Cette classification identifier deux situations que sont les donneurs dits «non contrôlés» (catégorie I et II) qui impliquent un degré d’incertitude sur la durée de l’ischémie chaude et les donneurs dits «contrôlés» (catégories III et IV)

DONNEURS NON CONTRÔLES	Personne faisant un arrêt cardiaque et déclarée décédée à la prise en charge  (catégorie I)
	Personne faisant un arrêt cardiaque avec mise en oeuvre d’un massage cardiaque  et d’une ventilation assistée mais sans récupération d’une activité circulatoire  (catégorie II)
DONNEURS CONTRÔLES	Personne faisait l’objet d’une décision programmé des traitements en raison de  leur pronostic (catégorie III)
	Personne décédée en mort cérébrale qui font un arrêt cardiaque irréversible au cours de la prise en charge de  réanimation (catégorie IV)

A la différence des DMC, dont le cœur encore battant assure correctement l’oxygénation des organes grâce à la ventilation artificielle, les DDAC ont des organes dont la perfusion est interrompue. Cet état de fait impose donc la mise en œuvre de techniques efficaces de conservation des organes avant la réalisation du prélèvement.

Les résultats des greffes réalisées à partir de DDAC ont maintenant changés:

• le taux de non-fonction primaire ou d’absence durable et définitive de reprise de fonction du greffon est en rapport avec une nécrose corticale, stade ultime de la nécrose tubulaire aiguë. Son incidence est de 4 à 6 pour cent et comparable au DMC.[3, 4]
• le taux de retard de reprise de fonction (RRF), définie par la nécessité d’au moins une séance de dialyse dans la première semaine de la greffe, est significativement plus important en cas de DDAC que de DMC. Sa survenue correspond principalement à des lésions de nécrose tubulaire aiguë. Malgré ce taux de RRF plus important, les taux de survie des greffons rénaux à moyen et long terme sont comparables à ceux obtenus avec des DMC. On pense que la physiopathologie des lésions ischémiques est différente en cas de DDAC et de DMC. En cas de mort cérébrale, il s’ensuit de profondes perturbations hémodynamiques, inflammatoires et métaboliques secondaires à la libération massive de cytokines pro-inflammatoires.[5] Cet «orage cytokinique» est responsable de lésions considérées tout aussi sévère que celles causées par l’ischémie chaude en cas de DDAC.

Le taux de survie des greffons à 1, 5 et 10 ans s’avère désormais identiques, et les fonctions des greffons comparables que les donneurs soit décédé à coeur battant ou non battant.[3, 4, 6]

L’amélioration des résultats s’explique par:

• une sélection stricte des donneurs et des receveurs et le respect des délais d’ischémie chaude et froide dans le but d’éviter l’accumulation de facteurs de risque de perte du greffon
• l’apparition d’innovations thérapeutiques importants dans la prise en charge du donneur et de ses organes.

Le respect du délai d’ischémie chaude secondaire à l’arrêt cardiaque (période de «no flow») et la période d’hypoperfusion pendant le massage cardiaque externe (période de «low flow») est capital pour l’utilisation des greffons rénaux issus de DDAC. Le respect du délai d’ischémie froide est un autre élément pronostique et logistique majeur. Une baisse de 15 pour cent de RRF est obtenu si le temps d’ischémie froide ne dépasse pas 12 heures.[7] Le choix d’un receveur non immunisé en attente d’une première greffe a pour but de cibler une population à moindre risque de rejet et de pas attendre le résultat du cross-match pour diminuer l’ischémie froide.

Aux HUG, les principales modalités de ce type de transplantation à partir de DDAC seront les suivantes :

• le DDAC (catégorie II) sera sélectionné sur plusieurs critères : son âge, ses antécédents, la cause de son décès, les conditions de sa réanimation et son taux de créatinine.
• afin d’améliorer la qualité du greffon rénal, des techniques de préservation optimale seront utilisées
• le traitement immunosuppresseur sera le même que celui donné au cours de la transplantation avec un rein provenant d’un DMC

Vincent Bourquin

Source: