Piquage des fistules: La pratique Genevoise
Sébastien Caillot, infirmier spécialisé en dialyse aux Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) nous a présenté il y a une semaine les avantages et les inconvénients de la ponction de la fistule artério-veineuse (FAV) avec la méthode de la boutonnière (Buttonhole, BH) en comparaison avec la technique dite en échelle de corde (Rope-ladder rotation)
Ponction d’une fistule artério veineuse, avant le brachement du patient à la machine de dialyse. (Photo HUG)
Soit on pique avec des aiguilles tranchantes en changeant les sites de ponction à chaque dialyse, c’est la méthode en échelle de corde (Rope-ladder rotation) soit on utilise des aiguilles émoussées qu’on glisse toujours au même endroit selon la méthode de la boutonnière (Buttonhole, BH)
Voici la suite du travail de S. Caillot: La pratique dans le canton de Genève (enquête faite en septembre 2013)
Dans le centre de dialyse des Hôpitaux Universitaires de Genève, qui traitent 53 patients en hémodialyse chronique, nous avons 25 patients porteurs de cathéters, et 28 patients porteurs de fistules (FAV) C’est une moyenne que l’on retrouve approximativement dans les trois autres centres de dialyses de Genève, qui sont le centre de Champel-MV Santé(60 patients, 31 FAV), le Centre médical d’Onex (39 patients, 28 FAV) et L’Hôpital de La Tour (31 patients, 24 FAV) (2).
Aux HUG, sur les 28 patients ayant une FAV, il y a seulement trois personnes que nous piquons en utilisant la boutonnière. Il arrive fréquemment que lors d’hospitalisation, pour quelque raison que ce soit, de patients des autres centres, que nous soyons amenés à utiliser une boutonnière. En effet, c’est une méthode de piquage assez répandu dans les autres centres : 14 boutonnières pour 31 FAV à Champel-MV Santé, 12 pour 28 à Onex, mais par contre seulement 1 pour 24 à La Tour (3).
Type d’aiguille à bout tranchant pour ponction en échelle de corde de la FAV : Photo: Hospal.com http://bouzou.wordpress.com/2008/06/25/reportage-photos-dialyse
Autre type d’aiguille à bout tranchant pour ponction traditionnelle en échelle de corde: Photo: http://bouzou.wordpress.com/2008/06/25/reportage-photos-dialyse
les aiguilles pour ponction en Buttonhole: Le bout est arrondi. Le capuchon de l’aiguille est équipé d’un trocard pour enlever la croûte de la dernière dialyse (Photo Nipro) http://www.nipro.com/?taxonomy=product_categories&term=fistula-needles
Il est utile de rappeler qu’avant chaque hémodialyse, et ce quelle que soit la technique utilisée, il est demandé au patient de se laver largement la zone de piquage avec de l’eau et du savon, puis de bien sécher. Si celui-ci ne peut pas le faire seul, une aide lui est proposée.
Juste avant le piquage, le personnel infirmier désinfecte avec une solution désinfectante les zones de ponction.
Pour la ponction en boutonnière, les croûtes résultantes de la dernière séance d’hémodialyse sont enlevées à l’aide d’un trocard stérile. Juste avant la canulation avec l’aiguille émoussée, il est recommandé de désinfecter à nouveau à l’aide d’une compresse imbibée de Chlorexidine.
La méthode dite en boutonnière (4) consiste à canuler la fistule à l’aide d’aiguilles émoussées qui sont arrondies, en les plaçant tout le temps au même endroit, dans un tunnel préalablement constitué avec des aiguilles tranchantes. Afin que ce canal puisse être formé, il est recommandé que ce soit la même infirmière qui pique le patient plusieurs dialyses de suite, (environ 1 mois, soit une dizaine d’hémodialyses) car elle piquera tout le temps le patient de la même façon (même trajet et même inclinaison de l’aiguille) ce qui est la condition essentielle à la bonne constitution du tunnel.
Dans une des recommandations du BC Renal Agency (4), recommandation 3.4, il est même clairement annoncé qu’en cas d’absence de l’infirmière référente à la création du Buttonhole, une autre infirmière ne doit pas essayer de piquer dans les zones dévolues au Buttonhole.
Il en résulterait la création possible de plusieurs canaux qui compliqueraient la création d’un tunnel viable. Cette autre infirmière doit piquer à distance des points de ponction réservés à la création de la boutonnière, voir même dialyser le patient en uniponcture (méthode avec une seule aiguille) si c’est nécessaire.
Ceci peut expliquer en partie les nombreux échecs que nous avons rencontré aux HUG lors de la confection de Buttonhole. En effet, l’équipe infirmière est constituée de 29 infirmier(es). Il est très difficile d’attribuer une infirmière référente, responsable du piquage d’un patient, en raison des roulements de planning.
La principale raison d’échecs que nous avons rencontrés était la formation de plusieurs canaux, rendant très difficile la canulation. Il est donc impossible de créer un tunnel viable en étant plusieurs à piquer.
Dans les centres périphériques, les équipes infirmières sont plus petites (12 infirmières au centre de Champel- MV Santé, 8 infirmières à Onex, et 9 infirmières au centre de dialyse de La Tour). Ils peuvent plus facilement attribuer une, voire deux infirmières maximum pour une confection de Buttonhole.
Ceci permet d’expliquer le nombre plus important de patient avec une boutonnière dans les centres de Champel-MV Santé ainsi qu’à Onex.
Un point essentiel ressort, c’est sur la confection du Buttonhole : tout le monde est unanime sur la procédure à respecter pour la confection du tunnel. Il faut une infirmière référente.
Pour l’exemple de notre centre, il est possible de créer une équipe de référents, uniquement avec des infirmiè(re)s motivé(e)s pour la création des boutonnières (une équipe dans l’équipe), et qui acceptent de caler leur jours de travail sur le jour de dialyse des patients. Depuis le début de cette année, ce sont les infirmières qui font le tournus de dialyse péritonéale qui sont chargées de créer les Buttonholes. 2 Buttonholes ont ainsi été crées avec succès.
Références
(1) : Disparities in arteriovenous fistula placement in older hemodialysis patients. Hemodial Int. 2013 Oct 9. doi: 10.1111/hdi.12099. Patibandla BK, Narra A, Desilva R, Chawla V, Vin Y, Brown RS, Goldfarb-Rumyantzev AS. Department of Medicine, Saint Vincent Hospital, University of Massachusetts School of Medicine, Worcester, Massachusetts, USA.
(2),(3) : sondage réalisé auprès des centres de dialyse de La Tour, Champel, et Onex.
http://www.la-tour.ch/fr/etablissements/hopital-de-la-tour/
http://www.gmo.ch/index.php?page=specialistes&id=12&hl=
http://www.mvsante.ch/centres/mv-sante-dialyse/
(4) : Vascular Access Guideline,Buttonhole Cannulation of AV Fistulas(APPROVED December 8, 2009), BC Renal Agency.
